溧阳市医疗保障局，金坛分局、武进分局，本局各处室，市社保中心：

现将《常州市异地就医直接结算集中宣传月工作方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

常州市医疗保障局

2019年8月2日

常州市异地就医直接结算集中宣传月工作方案

为进一步加强和改进异地就医经办服务，着力解决群众反映的异地就医直接结算堵点、痛点问题，提高群众对异地就医政策的知晓率、全面普及异地就医的具体办理流程，根据《江苏省医疗保障局关于开展异地就医直接结算集中宣传月活动的通知》（苏医保发〔2019〕56号）等文件要求，经研究，自8月1日起至8月31日在全市开展异地就医直接结算集中宣传月活动，现制定工作方案如下：

一、成立工作小组

成立由各辖市区医疗保障局（分局）办公室、医药服务处、经办机构等部门组成的异地就医直接结算集中宣传月工作小组，制定宣传计划、贯彻落实相关宣传工作，具体工作由市社保中心牵头组织实施，市局办公室负责统筹协调、市局医药服务处负责政策指导，各辖市区于8月2日前将宣传工作小组的组长、负责人、联络员（见附件1）报市社保中心。

二、明确宣传重点

本次宣传活动主题为“让异地就医政策人人知晓，让异地就医结算更加便捷高效”。结合我市工作实际，宣传重点为针对异地就医备案的四类人群，对异地就医政策和流程进行详细解读，切实做到“九个讲清”：即：讲清异地就医覆盖人群范围；讲清省内、跨省和长三角异地就医住院或门诊定点医疗机构；讲清异地就医直接结算政策及个人应负担费用；讲清异地就医执行“就医地目录、参保地政策”的结算方式；讲清异地就医持卡结算流程；讲清异地就医“应先备案再刷卡”的要求；讲清异地就医备案流程、备案方式及备案所需材料；讲清异地就医手工报销时需携带的材料、应知事项及办理时限；讲清异地就医时在就医地药店购药、享受门特门慢门统待遇的结算处理办法等。

三、活动安排

本次集中宣传活动在全市各地同步开展，宣传具体分三个阶段推进落实：

（一）宣传启动阶段（8月1日—8月4日）

1．市社保中心围绕“九个讲清”拟定异地就医直接结算宣传提纲（见附件2），各经办机构结合本地工作实际，印制异地就医政策解读、备案流程、办事指南等相关宣传材料。

2．市社保中心组织医保经办人员、12333热线服务人员开展专题培训，把政策讲透、把流程讲清楚，培训宣传骨干，把宣传工作做实做细。

3．各经办机构根据工作实际，制定本地区集中宣传月活动方案提纲，市社保中心汇总形成全市异地就医直接结算集中宣传月活动方案提纲（见附件3）。

4．各经办机构电子显示屏滚动播出异地就医相关政策，设立宣传展板（栏），张贴宣传画，同时扩大宣传范围，将异地就医直接结算的相关宣传材料发放至社区、医院等服务窗口，并在全市住院医疗机构的电子滚动显示屏宣传异地就医政策，提高政策知晓度。

（二）集中宣传阶段（8月5日—8月30日）

1．开展宣传周活动（8月5日—8月12日）。精心选择宣传载体，联系合作宣传单位，通过电台、电视、报纸等参保群众喜闻乐见的形式，发布新闻专版，围绕“九个讲清”对异地就医政策和流程进行详细解读。同时，依托政府门户网站、微信公众号等形式广泛宣传，提高社会关注度。

2．开展宣传月活动（8月5日—8月30日）。各经办机构应结合当地实际，综合调动经办服务窗口、基层服务平台、定点医疗机构网点、定点零售药店、各类参保单位的积极性，有效整合宣传资源开展集中宣传活动：一是深入开展进社区、进农村、进医院、进用人单位、进车站机场的 “五进”活动；二是将机场车站、劳务市场和公园广场流动人员等作为重点对象，突出农民工、双创人员（简称“两类人员”）和随迁老人等重点群体开展针对性重点宣传；三是在经办服务窗口参保人员办理异地就医备案，零星报销及异地领取养老金等时机，发放江苏省《致全省医疗保险参保人员的一封信》及我市异地就医办事指南，告知异地就医政策及办理流程。

（三）总结交流阶段（8月31日—9月6日）

对本次宣传活动进行总结交流，工作小组汇总相关视频、照片和书面材料后上报至省医保中心办公室。

四、工作要求

（一）建立异地就医长效宣传机制。各经办机构要定期发布、精准解读，及时反馈、正确引导，不断加强异地就医舆论宣传力度。

（二）注重宣传实效。各经办机构的宣传活动要切实做到“九个讲清”，宣传材料简明易懂，贴近群众实际需求，政策宣讲深入浅出，务必注重宣传效果。

（三）按时报送宣传总结。各辖市区经办机构应在8月31日前将各地活动总结、活动统计表（苏医保发〔2019〕56号附件2）、相关照片视频及宣传资料报送至市社保中心，联系人：华芳，联系电话：0519-86620190

附件：1．异地就医直接结算集中宣传月工作小组名单填报表

          2．“九个讲清”异地就医直接结算宣传提纲

          3．全市异地就医直接结算集中宣传月活动方案提纲

          4．《江苏省医疗保障局关于开展异地就医直接结算集中宣传月活动的通知》（苏医保发〔2019〕56号）

附件1

异地就医直接结算集中宣传月

工作小组名单填报表

附件2

“九个讲清”异地就医直接结算宣传提纲

让异地就医政策人人知晓，让异地就医结算更加便捷高效

——常州市异地就医直接结算政策解读

一、异地就医覆盖人群

常州市基本医疗保险参保人员只要符合以下四类情况都可以办理异地就医备案：

（一）异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。

（二）异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。

（三）常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。

（四）异地转诊人员：指符合参保地转诊规定的人员。

二、省内、跨省和长三角异地就医住院或门诊定点医疗机构

异地已纳入联网结算名单内的定点医疗机构均支持异地就医直接结算。其中江苏省内定点机构可以支持门诊、住院直接结算，江苏省外定点机构可以支持住院直接结算，长三角定点机构（目前是上海）支持门诊、住院直接结算。

查询异地联网定点医疗机构的网址：http://si.12333.gov.cn。

三、异地就医直接结算政策及个人应负担的费用

异地安置、居住、工作的异地就医人员按参保地基本医疗保险待遇享受，与在常州本地刷卡就医待遇一致。异地转诊人员在就医地异地联网定点医疗机构就医，医保基金按参保地市外转院的相关规定支付。

参保人员持卡在异地联网定点医疗机构直接结算，属于医保基金支付的费用，无需个人承担，应由个人承担的费用，由参保人员直接支付给医疗机构。

四、异地就医执行“就医地目录、参保地政策”的结算方式

参保人员在省内异地就医直接结算时发生的门诊住院费用，执行江苏省统一的医疗保险药品目录、诊疗项目及耗材和医疗服务设施标准范围（以下简称“医保目录及范围”），医疗保险待遇执行参保地的医疗保险的起付线、报销比例和最高支付限额政策（以下简称“参保地政策”）。

参保人员跨省异地就医直接结算时发生的住院医疗费用，执行就医地规定的医保目录及范围，医疗保险待遇执行参保地政策规定。

参保人员在长三角地区（上海市）异地就医门诊直接结算时，执行就医地规定的医保目录及范围，医疗保险的基本门诊待遇执行参保地政策。

五、异地就医持卡结算流程

（一）异地就医联网结算流程

异地就医备案完成后，就医地社保能自动接收联网结算人员信息的，参保人员可持省社会保障卡到就医地异地联网定点医疗机构直接刷卡就医；就医地不能自动接收联网结算人员信息的，参保人员先到就医地社保经办机构办理人员信息加载后，再到就医地异地联网定点医疗机构就医。

（二）异地就医联网结算报错流程

参保人员持卡结算时，如遇到结算报错，联系异地定点医疗机构的医保办部门，医保办工作人员会将具体报错信息反馈给就医地社保经办，就医地社保先排查信息，如有需要，及时联系参保地社保经办处理排查。

（三）注意事项

参保人员一旦办理异地就医手续后，省社会保障卡在本市医保定点单位的使用功能予以自动封锁（市内跨区域就医及异地转诊人员除外）。

六、异地就医“应先备案再刷卡”的要求

异地就医刷卡直接结算要“先办理备案、再选择就医地区、后持卡就医”。

七、异地就医备案流程备案方式及备案所需材料

（一）异地居住、安置、工作备案

参保人员可向各统筹区经办机构提出异地就医备案申请，由经办机构审核确认。异地居住、安置、工作备案就医地选定后六个月之内不予变更。

1．备案材料

申请办理异地就医备案的参保人员，需提供以下资料各一份：（1）本人身份证；（2）省社会保障卡；（3）异地居住证明；如属代办，另需提供代办人身份证。

2．备案途径

参保人员可选择经办窗口现场备案,也可以选择以下便捷途径“不见面”备案：

市本级、金坛参保人员通过手机APP（常州人社）申办，或登录常州市人力资源和社会保障局官网（网址：http://wsbs.czhrss.gov.cn/）网办大厅申办。

溧阳市：通过传真、电话 （传真0519-87268139   电话：0519-87268767）申办，或者登录溧阳市人社网上办事系统（网址：http://222.185.239.82:7011/）申办。

武进区：微信公众号关注“武进人社”微网厅线上办理或电话传真办理86529766。

（二）异地转诊（市外转院）备案

受我市医疗技术、设备等条件限制，参保人员需转市外进一步诊治的，经具有市外转院转诊权限的医疗机构同意将信息反馈至经办机构完成备案，备案自开始日期起六个月内有效。

（三）异地就医备案应知事项

办理备案时直接备案到就医地市或省份（到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可）。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地定点医疗机构就医。参保人员办理异地就医备案的同时完成异地就医联网结算备案。

八、异地就医手工报销时需携带的材料、应知事项及办理时限

参保人员在就医地定点医疗机构因各种原因没有能够实现异地就医刷卡直接结算的医疗费用，先由个人现金垫付，后携带相关材料回参保地经办机构报销。经办机构按参保地医保政策报销结算。

（一）异地就医报销事项

就诊时涉及特药的医疗费，均由个人现金垫付，后携带相关材料回参保地经办机构审核，符合条件的按参保地医保政策报销结算。

跨省异地就医（上海除外）的门诊费用暂不支持联网结算，办理跨省异地就医（上海除外）联网结算的参保人员在就医地医保定点医疗机构门诊就诊时，先由个人现金垫付，后携带相关材料回参保地经办机构报销。

参保人员在上海支持联网结算的医疗机构门诊就诊时可直接刷卡，享受普通门诊统筹、门诊大额医疗费用补助待遇,涉及已审批过门诊慢性病、门诊特定病、门诊特定诊疗项目、门诊大病、特药补助待遇的费用，仍先由个人现金垫付后,携带相关材料回参保地经办机构报销。

（二）异地就医报销所需材料

医院收费票据、费用清单、门诊病历（或门诊诊断证明）、出院记录（或住院诊断证明）。申办人应出示本人证件（江苏省社会保障卡、身份证、银联借记卡），如委托他人代办，还需出示被委托人身份证。

（三）异地就医报销时限

材料齐全符合条件，即时受理10个工作日办结；特殊情况20个工作日办结。

九、异地就医是时在就医地药店购药、享受门特门慢门统待遇的结算处理办法

异地就医时在就医地药店购药的费用不予报销（在特药定点药店购买特药费用除外）。

如需进一步了解基本医疗保险相关政策，可电话咨询0519-12333，也可关注“常州社保”微信公众号。

全市经办机构联系电话

市本级：0519-86620190

溧阳市：0519-87268767

武进区：0519-86529766

金坛区：0519-82889192

附件3

异地就医直接结算集中宣传月活动计划表

附件4

 江苏省医疗保障局关于开展异地就医直接结算集中宣传月活动的通知