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各相关公立医疗机构：
根据省医保局省卫健委《关于授权设区市管理部分医疗服务价格的通知》（苏医保发〔2019〕110号）文件规定，经成本测算和征求意见，现核定公立医疗机构“吲哚菁绿清除试验”医疗服务项目试行价格，项目价格和医保支付类别等级详见附件。
上述试行价格自2021年9月1日起执行，试行期两年，期满后按规定核定正式价格。
附件：“吲哚菁绿清除试验”项目试行价格表
常州市医疗保障局 常州市卫生健康委员会
2021年8月19日
（此件公开发布）
附件
“吲哚菁绿清除试验”项目试行价格表
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国家医疗服务
项目代码
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项目编码
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项目名称
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项目内涵
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除外内容
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计价
单位
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价 格（元）
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收费等级
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自付
比例（%）
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说明
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二类
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三类
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323109050330000
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250305031
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吲哚菁绿清除试验
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药物
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次
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260
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260
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乙
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20
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PDD法
（市定价）
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