各有关单位：

根据《省医疗保障局、卫生健康委、公安厅和药品监督管理局关于开展全省打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理百日活动的通知》（苏医保发〔2019〕67号）文件精神，决定在全市范围开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理百日活动。具体工作方案如下：

一、工作目标

不断完善部门协同、上下联动的工作机制，提升委托监管、交叉检查比率，加强与第三方合作，创新监管模式，提高监管效能。加大检查力度，实现定点医药机构现场检查全覆盖，持续保持打击欺诈骗取医保基金高压态势。

二、组织领导

由市打击欺诈骗取医疗保障基金工作领导小组负责本次百日活动的统筹领导，协调工作开展过程中的重大事项。办公室负责具体的贯彻落实。根据工作特点，组成专项治理检查队伍，开展检查工作。

三、工作任务

采取“上下联动、部门协作、借助外力、联合检查、交叉检查”的方法，集中力量、集中时间对全市定点医药机构有计划、有步骤、有重点地进行检查。

（一）检查范围

全市二级以上定点医疗机构、定点民营住院医疗机构、结算金额排名前五的定点零售药店。

（二）检查方法

通过智能监控系统对异常数据分析梳理，为现场检查提供有用线索；通过属地委托检查、全市范围内交叉检查、随机抽查等方式开展现场检查；委托第三方专业机构，针对民营医疗机构和部分医疗服务量较高的社区卫生机构，进行专项审计。

（三）检查内容

医疗机构重点检查内容包括：通过虚假宣传、以体检名目诱导、骗取参保人员住院的行为；虚构医疗服务、伪造医疗文书和票据，串换药品、器械、诊疗项目等骗取医保基金的行为；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；留存、盗刷冒用参保人员医疗保障凭证的行为等。

零售药店重点检查内容包括：盗刷医疗保障凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、食品、生活用品等非医疗物品的；为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；为非定点医药机构提供刷卡服务的；为参保人员虚开发票、提供虚假发票的等。

（四）时间安排

根据省局统一安排，我市专项治理具体分为以下几个阶段：

1. 部署启动阶段（2019年8月15日-8月23日）。由市打击欺诈骗取医疗保障基金工作领导小组制定并印发《全市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理百日活动工作方案》，部署启动全市专项治理工作。

2. 现场检查阶段（2019年8月26日-10月20日）。全市根据工作方案安排，认真对照医疗保障相关政策和制度规定，按照上级部门规定的工作方法，在全市范围内进行定点医药机构现场检查。同时，配合省局组织的各项检查工作。

3. 处理及总结阶段（2019年10月21日-10月31日）。对查实的行为，由医保经办机构按协议约定进行处理；涉及到其他部门的及时移交相关部门进行处理；涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。对检查请款和处理结果，及时进行分析汇总，向上级部门汇报。梳理各种违法违规实例，并选择典型案例向社会通报，形成震慑。

四、工作要求

全市各部门要高度重视本次活动，按照工作方案有序推进，注重做好资金、人员、车辆等方面的保障。领导小组加强沟通协调，密切配合，及时处理重点问题。充分利用会计师事务所等第三方机构，积极发动社会力量，主动与新闻媒体对接，全方位推进活动，取得实效。在活动中，要严格依法行政，严格遵守廉政规定，不得因检查影响定点医药机构的工作秩序。

常州市打击欺诈骗取医疗保障基金工作领导小组

2019年9月9日