（一）

 CZJTSBPJYS20210910-1

参保人赵锁法于2021年8月10日不慎在回家途中遗失复旦大学附属中山医院青浦分院开具的医疗住院票据壹张。

票据号码：2000265056

票面金额：16662.57（元）

      现申报人委托常州市医疗保障管理服务中心通过常州市医疗保障局官网发布医疗票据遗失声明。如有人寻获该遗失医疗票据，可与常州市医疗保障管理服务中心金坛分中心联系。申报人愿意承担寻获该医疗票据产生的合理费用。

申报人：仇秀兰